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辩证中的“主症”，有两种意义，一种是比较固定的可以作为辨证依据的症状；一是能表达病变主要方面的症状。前者是分清“主客”问题，后者是分清“主次”问题。当然“主客”问题也是“主次”问题，但“主客”问题不能全部概括和说明“主次”问题。一个证候的出现，若病情单纯，主症和客症能全部对得上号，丝丝入扣，并脉证、苔症相符，这是不难辨别的。若病情复杂，辩证不清，就会陷入“头痛治痛，脚痛治脚”的被动局面。所以辩证要分清本末，也就是分清一个证候中的主症和次症的问题。能分清主次，在治疗上就可避免在枝节上纠缠。常读历代名医医案，发现前人对于一些复杂疑难病症，一旦掌握它的主要病变所在，集中解决主要问题，其他枝节问题也就随之得到解决。是否历代名医都具有慧眼，能烛见病情呢？还是辩证“定标本”“分主次”，也是有规律可循的呢？对此，我们应该看到，前人对于复杂疑难病症如何分主次，虽然积累了不少的经验，但是这些经验还是分散的，不系统的，也没有一定的准则，所以要系统掌握这些经验是不易办到的。只有根据认识复杂的客观事物的辨证方法，结合临床实践经验，摸索规律，统一标准，才能做到有规可循，也才能主动而有效地对付一切复杂疑难的病症。 在复杂疑难病症当中，主要症状就是对其他一切症状起决定和影响作用的症状，凡是随着主症的产生而产生，随着主症的转变而转变的，都属次要症状。这就是确定主症、次症的唯一标准。 所以对于病情复杂的证候，都应按照确定主次的标准，从病情的轻重缓急，发病的前后因果，证象的真假异同，分析两方面的症状谁是起决定和影响作用的，谁是随着其他症状的产生而产生，随着其他症状的转变而转变的，从而确定谁是主症，谁是次症。这样才能比较全面的地掌握辨别主次的关键。 （一） 辩轻重缓急 中医治病：历来有“标本缓急”之分，所谓“急则治标，缓则治本”，就是按病症的缓急轻重来分主次的，故新病、痼疾同时并见，不论新病引发痼疾，或痼疾兼有新感，都要按“急则治标，缓则治本”之原则。新病、痼疾同时并见有三种情况：一是外感病影响内脏功能活动，称为“外邪所扰”；一是外感引发原有的内脏病，称为“外内合邪”；一是内脏病在发展过程中兼有新感，称为“内外并病”。 外邪所扰 在有风寒外证的同时，偶尔出现咳喘、呕恶、胸腹痛、食纳减退、心忡、失眠等脏腑症状，但皆可虽汗出而解。治宜祛散外邪。 外内含邪 如“寒热夹杂”“湿热交感”之类，两者有变多偏少之分，当根据症状的多少分清主次。寒热夹杂，寒多于热，治以清热为主。湿热交感，湿重于热，治以辛开为主；热重于湿，治以苦降为主。若两者症候多少轻重不分，治疗上主次倒置，一方面的矛盾虽得到缓和，必然加深另一方面的矛盾。 内外并病 内脏病在发展过程中兼有新感，虽属以内脏病为主，如出现有明显的风寒外证，内脏病也可暂时退居次要地位，因外邪不罢，内脏病不能缓解，甚至可使病情增剧，因此，治疗亦当着重祛散外邪。 外感病失治、误治，邪深入里，阳气内闭产生闭证，如“阳盛格阴”“上下关格”之类；或正虚邪实，虚阳外脱产生脱证，如“阴盛格阳”“上厥下竭”之类，不管原来病情如何，暂当以闭、脱为主，及时采取开闭、困脱。待闭、脱两证解除，再议其它。 不但新病、痼疾同时并发应分清缓急轻重，慢性病在发展过程城中，如出现大出血、剧痛难忍、呕吐不止、膈食不下、高热神昏、二便阻塞或失禁等危机症状，采取治疗措施，首先就当考虑这些问题，这其中也就有主次之分。辨先后因果 辨先后因果，就是对某些证候必须根据症状出现的先后来分清主次的问题。由于某些证候，病变两方面相互牵涉，所见症状几乎完全相同，对此不但要掌握当前的全部症状，而且要注意症状出现的先后，“由此及彼”，从因果关系上来确定其主症。如前人总结治“喘胀相同”的经验，以“先喘后胀治在肺，先胀后喘治在脾。”前证称为“肺病累脾”；后证称为“脾病累肺”。两证均有气喘、腹胀症状，主要病变究竟在肺、在脾？如果辨别不清，病在肺而与温补健脾必致肺气壅满而喘促更甚；病在脾而与清降肺气，必致中气受损而胀满难安，结果气喘、腹胀都不能解决。所以脏腑主病的辨证方法，在实际使用时，必须根据脏腑相关的理论，从因果关系找到它的主要病变所在，绝不能机械地按照脏腑分证的方法对号入座。 辨因果，不仅要辨明当前的证候，而且要观察分析当前证候的发展变化情况，当证候发生变化时，原来确定的主症，也要随之转变，或主次相互变易其位置。例如风寒外感，发热咳嗽，当以外感为因，咳嗽是外邪伤肺的结果，主症是外感发热。若经辛温发散，肺阴有损，仍见咳嗽发热，则以肺阴虚损为因，发热是阴虚阳亢的结果，此时当以肺虚咳嗽为主症。其它症状的转变，都可根据病证三型三个方面的相互关系，以此类推。 疾病在其重要的转折关头，更要抓住主要症状、体征作为观察证候转变的标准。任何病在其转折关头，也必然有一、两个症状（或体征）首先出现，其它症状、体征都是随着这种有预兆性的症状、体征的产生而产生的。这些都可以视为主症或主征。前人已经摸索出一些有预兆性的症状和体征作为断定某些病症转变的标准，如外感伤寒后期，随人身阴阳消长不同或转为阳证，或陷入阴证，转阳则先见发热，入阴则先见肢厥，这就可以“热”与“厥”两症作为主症。温病在确定“卫、气、营、血”四个阶段的发展前提下，当病变深入一层，首先舌苔就发生变化，如舌苔黄白相兼为热在气分，舌现绛色为热入血分，其它症状都是随着舌苔的变化而变化的，故温病在发展过程中，也就可以这种舌苔变化为主征。 | 
发表于 2020-10-24 20:31:26