本帖最后由 播报员 于 2012-4-27 16:32 编辑
文安县2012年新型农村合作医疗 统筹补偿实施方案 为进一步规范全县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，提高基金使用率，扩大参合农民受益面，推动我县新农合健康有序发展，依据《河北省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》要求，结合我县实际，制定本方案。 一、目的 通过实施新农合，推行以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，解决农民就医难问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，有效遏制“因病致贫，因病返贫”现象，逐步实现基本医疗卫生服务均等化，提高农民健康水平。 二、目标 （一）新农合覆盖面。通过广泛深入的宣传动员，全县新农合覆盖率以乡（镇）、村为单位达到100%；全县农村居民参合率达到95%以上。 （二）建立稳定可靠、可持续发展的筹资机制。总结新农合近年来经验，在县财政预算中专设新农合经费项目，积极动员个人缴费，形成制度，做到合理筹资，滚动发展，不断提高受益水平，扩大参合农民的受益面，增强抗风险能力。 （三）卫生资源得到合理利用。根据医疗卫生机构医疗条件、技术水平和服务能力，科学合理确定新农合定点医疗机构，做到医疗网点布局合理。按医疗机构级别，确定不同比例报销方法，合理调节病人流向，达到“小病不出村、一般常见病不出镇、大病不出县”工作目标。提高村卫生室、乡（镇）卫生院、县级医院资源利用率，实现卫生资源的合理配置。 三、举办形式 新农合采取由县政府组织领导，县卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与，县级统筹统管，多方筹资，以大病统筹补偿和门诊统筹补偿为模式，农民互助共济的医疗保障形式。 四、指导原则 （一）参合原则 政府引导动员，农民自愿参加，凡辖区内非城镇户口人员均以户为单位参加新农合。 （二）筹资原则 实行个人筹资、政府资助相结合的筹资机制。同时，鼓励集体、民营经济组织、社会团体和个人捐资，多渠道筹措资金。 （三）基金分配与补偿原则 筹集资金全部用于参加新农合农民的普通住院补偿、重大疾病医疗救治补偿、门诊补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院分娩补助及一般诊疗费支出。基金支付量入为出、以收定支、收支平衡、略有结余。 （四）基金管理使用与监督原则 全县新农合基金坚持统筹统管，专款专用；坚持公平、公正、公开、便民的原则；建立专账，实行专户管理。做到管钱不管账，管账不管钱，钱账分离，管办分开，封闭运行；基金使用严格按照程序办理，任何单位和个人不得挤占和挪用。新农合基金实行县、乡、村三级公示制度；严格审计制度，实行民主监督。 五、组织与管理 （一）组织领导 县新型农村合作医疗管理委员会为全县新农合工作的领导与决策机构，负责全县新农合的组织、领导、调度、管理、考核、奖惩等工作，定期向县人大常委会汇报运行情况，自觉接受监督。 各乡镇（农场、管区、经济开发区）成立相应的“新农合管理委员会”，由乡镇（农场、管区、经济开发区）行政一把手任主任，主管副职任副主任，辖区相关所、站负责人、村支部书记、村委会主任、卫生院院长、参合农民代表为成员，负责新农合宣传、组织、发动及资金收缴等工作，并监督乡、村两级定点医疗机构服务行为。 各行政村成立新农合管理小组，由村民委员会主任任组长，村委会委员、村卫生室负责人和参合农民代表为成员,负责农民参加新农合的宣传、组织，协助收缴农民参合资金，对资金筹集和使用情况进行公示，监督新农合政策在农村实施。 （二）部门职责 县卫生部门是全县新农合工作主管部门，负责拟定全县新农合实施方案，组织做好日常工作，对新农合工作进行宏观指导和协调； 县财政部门负责安排落实中央、省、县级财政对参加新农合农民的补助资金，及时划转新农合补偿金。研究制定相关政策，加强资金管理和监督，支持新农合制度的运行，保障新农合经办机构工作人员工资和办公经费； 县民政部门负责农村医疗救助制度与新农合制度的衔接工作，提供农村低保户人口、优抚对象数据，并全额资助其参加合作医疗； 县残联负责针对残疾人参加新农合相关政策的宣传，提供农村残疾人数据，并全额资助非农村低保户、优抚对象的残疾人参加新农合，协助有关部门解决残疾人在参加新农合中存在的困难和问题； 县人事劳动和社会保障部门负责完善新农合经办机构编制核定，合理配备编制人员，理顺乡镇办事处人员管理体制，加强对基层新农合工作的调研及政策制定，推进农村卫生机构人事制度改革等有关工作； 县食品药品监督管理部门负责新农合目录内药品流通供应的管理，加强药品市场监管； 县广电部门负责做好新农合的宣传工作，通过新闻、访谈、屏幕标语等多种形式，大力宣传典型事例，详细解读新农合政策； 县教育部门负责做好全县中小学生人群新农合政策的宣传工作； 县物价部门负责农村医药价格的监管工作，加强对各级医疗机构药品价格的监督与管理，及时制定一般诊疗费相关政策和标准； 县公安部门在新农合集中缴费期间暂停办理全县农业户口的分户和农业户口迁入手续，及时注销死亡及迁出农村居民户籍，提供交通事故责任鉴定证明，对新农合基金违法案件进行查处； 县监察部门负责新农合基金监控机制建设，对工作中存在违规违纪情况的单位和个人进行查处； 县统计部门负责提供全县相关统计数据； 县审计部门负责新农合基金使用情况的年度审计，并及时出具审计报告； 县工商银行和信用社负责及时划转新农合补偿款。 （三）业务经办机构 县新型农村合作医疗管理中心（简称县合管中心）为全县新农合经办机构，隶属县卫生部门。县合管中心在县内各定点医院设立办事处，负责新农合方案起草与测算、日常报销审核、档案管理、政策培训和统计上报等工作。 （四）监督组织 县新型农村合作医疗监督委员会为全县新农合工作的监督机构。主要负责对全县新农合资金筹集、使用及定点医疗机构服务等情况进行监督检查，并提出监督报告。 （五）定点医疗机构 依据《河北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理规定》要求，由具备基本条件的医疗机构自愿提出申请，县合管中心根据程序进行资格审查，并与符合条件的医疗机构签订服务合同，明确双方的权利和义务，及时向社会公布。 六、参合对象、权利与义务 （一）参合对象 凡不享受公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险本县户籍的农民，以户为单位自愿参加。统一制发《新型农村合作医疗证》，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。已购买商业保险者，可同时参加新农合，享受新农合基金补偿；凡已享受公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险者，不得再参加新农合，不享受新农合报销政策。 （二）权利 参合农民在县内可自主选择各级定点医疗机构，不受医院级别和乡镇隶属的限制；因病情需要，经备案后可从县内定点医院转至域外医院住院治疗；因病情急、危、重或因外出打工、探亲等原因外出患病者，可在域外就近的二级以上定点医疗机构住院治疗，住院五日内要及时报告和办理相关转诊手续。参合农民有权对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督、质询和投诉。 新生儿（计划内生育）出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。 （三）义务 参合农民在规定时间内，按标准足额缴纳新农合个人缴费资金，及时报告和办理域外住院登记备案，递交证明材料，配合县合管中心调查，遵守新农合各项规章制度。超过缴费期限的，视为自愿放弃参加新农合。农民缴费必须是整户参加，不能丢漏，否则该户不能享受新农合报销政策。 七、基本模式 基本模式为“住院统筹+门诊统筹”。住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。 八、基金筹集 （一）筹资标准 中央、省、县各级财政补助每参合农民240元，参合农民个人缴纳50元，每人年筹资总额为290元。 （二）筹资方式 1、个人缴费部分：由乡镇政府（农场管委、管区管委、经济开发区管委）、村委会负责按户筹集，乡财政所负责收费票据领取、汇总，及时将筹集资金上缴县财政指定新农合基金专户，实行专户管理。 农村低保户人员、优抚对象和持有残疾证的残疾人员分别由民政、残联部门负责统计，并于2012年2月25日前全额资助其参加新农合。 2、县级财政补助资金于2012年3月10日前拨付到县财政新农合基金专户。 3、县财政补助资金到位后，由县财政部门申请上级财政补助资金并按规定时间及时拨付县新农合基金专户。 4、实施年度内，参合农民缴费一次性到位，中途不退还、不补办。 九、基金分配 （一）门诊统筹基金 门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农民40元提取；特殊病种大额门诊统筹基金按当年筹资总额的4%提取。 （二）住院统筹基金 住院统筹基金为当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金的剩余部分，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。 （三）风险基金 按照规定，筹资水平提高后应补充提取风险基金，风险基金规模达到当年统筹基金总额的10％。 （四）一般诊疗费 一般诊疗费在开展门诊统筹和药品零差率销售的基层定点医疗机构先行执行。2012年按每参合农村居民16元提取，由财政部门根据卫生、人力资源和社会保障部门提供的基层医疗卫生机构完成工作的数量和质量等情况，按照“总额控制、按季拨付、半年清理、年终结算”的办法，通过购买服务的方式从新农合基金当中集中支付到基层医疗卫生机构。 （五）属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点；鼓励基层医疗机构使用中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）适宜技术为参合农民服务。 十、医药费用补偿 （一）门诊统筹补偿 1、一般门诊统筹补偿 门诊统筹补偿是指参合农民在县内开展门诊统筹的乡、村两级定点医疗机构就诊时发生的门诊医药费享受一定比例的补偿。门诊统筹补偿不设起报点，乡级按照门诊医药费（可报范围之内）40%的比例补偿，村级按照门诊医药费（可报范围之内）45%的比例补偿，补偿封顶线为60元/人/年，家庭内部成员可以通用。合理制定次均门诊费用，实行总额预算。 2、特殊病种大额门诊统筹补偿 我县确定对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、重症精神病、心肌梗塞、肝硬化、再生障碍性贫血、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、慢性肺源性心脏病、风心病、癫痫病、脑血管病后遗症（伴肢体障碍）、类风湿性关节炎（伴肢体障碍）、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂，共十六种特殊疾病实行大额门诊统筹补偿（注：血友病及心肌梗塞为新增病种），其中终末期肾病、恶性肿瘤、白血病、重症精神病、血友病比照相应级别住院比例补偿，与住院补偿合并计算，累计封顶线每人每年7万元。其他病种起报点为300元，补偿比40%，每人每年慢性病大额门诊补偿封顶线为5000元。 （二）住院补偿 总体要求：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。 1、一般住院补偿 一般普通住院统筹补偿适用于参合农民因自然疾病或正常生产生活中发生的意外伤害，在定点医疗机构住院所支付的医药费用。 （1）县内乡级定点医疗机构住院起报点为100元，可补偿金额在100元以上的部分按85%补偿； （2）县内县级定点医疗机构住院起报点为300元，可补偿金额在300元以上的部分按75%补偿； （3）在廊坊市内市级定点医疗机构及廊坊市各区（市、县）县医院、中医院住院起报点为1000元，可补偿金额在1000元以上的部分按68%补偿； （4）除上述之外，省内二级以上定点医疗机构及省级定点医疗机构住院起报点为1500元，可补偿金额在1500元以上的部分按55%补偿； （5）省外的二级以上定点医疗机构住院起报点为3000元，可补偿金额在3000元以上的部分按55%补偿。 封顶线每人每年7万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。 注： ①同一参合农民同一年度再次在上述第（1）、（2）、（3）项所述医院住院治疗的，应每次扣除起报点；属上述第（4）、（5）项情况者，只扣除一次起报点。 ②参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起报点；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起报点费用从上级医疗机构起报点中扣除。 ③参合农民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告户籍所在乡镇新农合办事处，并在住院五日内补办相关转诊手续。 ④有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照本方案给予补偿： Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的； Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。 2、重大疾病救治 凡属我县参合农民患有终末期肾病、重症精神病，妇女患有乳腺癌、宫颈癌，儿童患有先天性心脏病、白血病六个病种实行单病种最高限额付费，分别依据《河北省卫生厅关于开展提高宫颈癌、乳腺癌、重症精神病、终末期肾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》（冀卫农基【2011】27号）及《河北省卫生厅、河北省民政厅开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》（冀卫农基【2011】17号）文件精神，在省卫生厅确定的定点医疗机构诊疗发生的医疗费用享受救治补偿待遇。 3、住院分娩补助 凡属计划内生育持准生证在县内定点医院住院正常分娩，每产妇定额补助200元；在定点医院非病理性剖宫产手术每产妇补助200元，病理性剖宫产手术每产妇补助800元。 （三）二次补偿 为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％时，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。 十一、补偿程序 （一）门诊补偿程序 参合农民在乡、村两级定点医疗机构就诊的门诊费用，由就诊的定点医疗机构先行垫付，需经治医生填写处方、患者签字、电脑录入数据，填写《新型农村合作医疗证》等手续。月底结算后，村卫生室将补偿材料报乡级办事处审核，办事处审核通过后填写《文安县新型农村合作医疗村级定点医疗机构补偿审批表》，报县合管中心审核后统一报县财政部门，县财政部门按月划转补偿垫付款。 （二）普通住院补偿程序 实施年度内，参合农民持身份证和《新型农村合作医疗证》在县内定点医疗机构住院，出院后凭《新型农村合作医疗证》、身份证或户籍证明、住院收费收据、诊断证明、费用清单到该院新农合办事处直接报销，其费用由定点医疗机构当即垫付，月底结算后由县财政部门统一拨付给定点医疗机构；在域外医院住院的参合农民，在出院十五日内，由本人或家属持《新型农村合作医疗证》、身份证或户籍证明、住院病历复印件、住院收费收据、费用清单、诊断证明、转诊单到户口所在地乡级新农合办事处申报，办事处负责初审、录入和上报，县合管中心经过复审后报县财政部门，由县财政部门直接拨付至患者指定账户。 （三）特殊病种大额门诊补偿程序 凡特殊病种患者经县新农合特殊慢性病诊断小组确诊后，报县卫生部门审核确认，在县合管中心登记备案，到指定医疗机构就诊，医院须出具费用清单和机打发票，参合患者持《新型农村合作医疗证》、诊断证明及该病种发生的门诊费用机打发票、费用清单等报县合管中心审核报销。 （四）住院分娩定额补助程序 实施年度内，参加新农合的产妇在县内定点医院住院分娩，出院后凭《新型农村合作医疗证》、身份证或户籍证明、住院收费收据、诊断证明、费用清单、准生证到该院新农合办事处直接报销，其费用由定点医疗机构当即垫付，月底结算后由县财政部门统一拨付。 十二、补偿范围 参合农民因自然性疾病或因正常的生产生活中发生的意外伤害而产生的医药费用均可补偿。药品、诊疗项目和一次性材料参照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。收费项目及收费标准均按《河北省医疗服务价格手册》执行。 十三、转诊规定 凡参合农民到县外医疗机构住院的，按照《文安县新农合参合农民域外住院备案登记管理办法》办理相关手续。 十四、持证须知 《新型农村合作医疗证》只限本家庭成员使用，不得涂改或者转借他人，否则《新型农村合作医疗证》作废，取消持证人享受合作医疗补偿待遇，追究相关人员责任。《新型农村合作医疗证》丢失或损毁要及时补办，补办时需提供户口本，交纳5元补证工本费，补证数据以县合管中心数据为准。 十五、考核与奖惩 由县新型农村合作医疗管理委员会组织对全县合作医疗工作进行考核，对新农合工作做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰；对违反新农合有关政策的行为进行处罚，属于个人责任的由本人承担，属单位责任的由单位及主要负责人承担。 （一）新农合管理机构、经办机构、定点医疗机构及其工作人员违反新农合管理有关规定的，参照《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》执行。 （二）参合农民有下列行为之一者，除追回相关补偿费用外，将视其情节轻重，给予批评、教育，构成犯罪的，按照《河北省卫生厅、河北省公安厅关于严厉打击诈骗新型农村合作医疗基金行为的通知》的有关规定执行。 1、《新型农村合作医疗证》转借或租给他人使用骗取新农合资金的； 2、借用、租用他人《新型农村合作医疗证》骗取新农合资金的； 3、伪造、涂改收据、病历、处方、《新型农村合作医疗证》或提供虚假证明材料的； 4、其他违反新农合管理规定的行为。 十六、本方案自2012年1月1日起执行，至2012年12月31日止。 十七、本方案由县卫生局负责解释。本方案实施中，随上级政策变化及运行情况，适时进行调整。 | 
发表于 2012-4-27 14:48:02
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